洪江市购买基本医疗公共保险服务项目

洪江市财政局

洪江市是湖南省怀化市下辖的一个县级市。自2016年起，洪江市按照上级“效率提升，百姓受惠，管理更加规范、资金更加安全”的要求，通过购买公共服务，将基本医疗保险服务项目交由专业保险机构经办，构建起政府引导、财政支持，政府与保险企业多方合作的良性机制，基本医疗保险服务的发展取得了明显成效。

一、项目背景

（一）国家、省有关政策支持

近年来，洪江市在不断加快推进服务型政府建设的过程中，进行了很多具有积极意义的探索，向专业保险机构购买基本医疗公共保险服务就是其中的典型。

2014年8月，国务院印发了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号），明确指出:“加快发展现代保险服务业，对完善现代金融体系、带动扩大社会就业、促进经济提质增效升级、创新社会治理方式、保障社会稳定运行、提升社会安全感、提高人民群众生活质量具有重要意义”；“保险是现代经济的重要产业和风险管理的基本手段，是社会文明进步、经济发达程度、社会治理能力的重要标志，保险服务国家治理体系和治理能力现代化。”作为经济社会发展的“压舱石”和“助推器”，现代保险在社会管理中起到的作用越发突显，政府通过购买保险服务，让更多社会力量参与进来已经势在必行。

2016年，湖南省人民政府办公厅下发《关于<加快发展商业健康保险的实施意见>》(湘政办发[2016]101号)文件,要求市、县等各级政府与相关职能部门“稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量”。

（二）

群众对于基本医疗公共服务改革的现实需要

洪江市目前共有劳动力23多万人，在外务工人员13万余人，在没有交给商业保险公司之前，在外务工群众办理大病保险和意外伤害保险需往返就医地和洪江市，耗费大量的时间和往返费用。同时，由于医保局办理这两项业务人员不足，尤其是赴外地审核、查勘案件难度大，办理往往需要15个工作日以上。群众对基本医疗公共服务改革的呼声较大。

根据中央、省、市相关文件精神，洪江市结合实际情况，率先在购买基本医疗保险服务方面进行试点，选择了两项公共保险服务项目：一是城乡居民大病医疗保险项目，参保群众报销基本医疗后，达到相应条件（起付线）的患者可以在保险公司进行二次报销；二是城乡居民意外伤害保险项目，参保群众发生意外（无第三方责任），经保险公司调查属实后，按政策进行费用报销。同时，洪江市还拟开办城乡居民就医报销项目（简称“县外就医”），对在市外非定点医疗机构就医的参保群众，经保险公司核查属实后，按政策进行补偿。

二、项目实施过程

（一）确定购买主体

        项目的购买主体为洪江市医疗保障局。

（二）项目申报和预算管理

        将购买服务的费用纳入预算管理，在现有财政预算资金中统筹安排。

（三）承接主体确定

为把洪江市基本医疗公共服务项目工作做实、做细，洪江市高度重视、积极创新，对市内城乡居民大病医疗保险项目与城乡居民意外伤害保险项目以公开招标等方式，向有良好服务能力和资质的保险专业机构购买服务，构建“政府+企业”模式。在承接主体的选择上，严格审核服务供应方的资质条件：必须具备承担法律责任的能力；必须具备相应的设备和专业技术能力；有健全的财务会计制度；无重大违法违纪行为等。

通过对市辖区内保险机构论证评估，洪江市决定将城乡居民意外伤害保险项目与城乡居民大病保险项目交由人保财险洪江支公司和中华联合财产保险公司洪江市支公司经办。专业的商业保险公司具有以下优势：

一是人员队伍专业

二是网络协查快捷

三是基层网点分部多

四是资金安全有保障。

（三）合同管理

城乡居民大病医疗保险项目与城乡居民意外伤害保险项目均为每三年进行一轮招标，每年签订一次合同。

（四）绩效管理

承办机构为充分调动员工的工作积极性，提升社保团队的服务水平，结合监管要求和市场实际情况，制订了《社会医疗保险部考核办法》。一是完善组织体系，在怀化市分公司设立社保部，日常管理和岗位考核隶属于市分公司。在洪江支公司设立社保分部作为派驻机构，派驻人员接受社保部和派驻支公司的双重管理和考核。二是明确岗位职责。配齐社保部经理岗、医疗巡查岗、医疗审核岗、综合服务岗，严禁医疗巡查岗与医疗审核岗兼岗等岗位，严格按照每10万参保人员配置1-1.5名理赔服务人员的标准进行配置。如上述编制或人员无法满足业务发展需要，还可视具体情况来适当增加人员。三是细化考核指标，重点考核赔付率（95%以上）、费用率及未造成亏损等成本指标；结案率、理赔时效、宣传、案件回访等服务指标；以及监督巡查、医疗巡查、赔案稽查等管理指标，确保在依法合规的基础上将承办工作做好、做优。

（五）监督检查

为进一步加强对所购买公共服务的监督管理，确保服务质量，洪江市采用了三方管理的机制，全程监管此项惠民工程的落地实施，由财政部门、主管部门、两家保险公司的怀化市分公司共同监督。采用一系列的有效评估指标对承办工作定期进行评估，对赔付表、赔付台账进行审核，随时关注赔付情况和百姓满意度情况。年度期满后，还组织检查小组对承办方的服务情况进行考核审查评定，将评定结果作为该机构是否继续承办今后项目的重要依据。

（六）信息公开

        严格遵守服务信息公开制度，一方面，在项目立项、招标采购、监督管理、考核评价等全流程中做好信息公示；另一方面，对保险机构的服务经办情况与资金使用情况等进行公开。

三、项目成效和亮点

自洪江市城乡居民大病医疗保险服务与意外伤害保险项目交由专业保险机构承办以来，管理逐步规范，群众反映良好，老百姓的幸福感和满意度有明显提升。具体来说，主要有以下几个方面：

（一）

有效利用企业资源，政府服务和群众办事成本双降低。

商业保险机制灵活，运行效率高，可以较好地克服政府全权负责基本医疗保险经办人员不足、资金有限的问题，商业保险机构是市场竞争主体，人员较为专业，效率较高，有完整的医疗作业流程，评估办法和激励机制，可以降低政府运转成本。承办机构充分发挥全国各地网点优势，通过全国理赔热线，对在异地就医的患者启动全国联合协查机制，实现有效调查和真实性核实，理赔实效性高，使群众节约了往来奔波时间和费用，获得了更多的便利，这是政府自身服务难以达到的。同时，洪江市承办机构是服务网络体系覆盖辖区全部乡、村，能够充分利用网络触角，快捷、高效地进行案件查勘处理，做好“最后一公里”服务。

（二）

服务质量大幅提升，群众获得感明显增强。

1.资金规模增加，保障力度更大。

2.

偿付及时到位，百姓获得感更强。

3.

加大宣传力度，政策知晓率更高。

（二）

政府和企业双监管，资金安全得到有效保障。

为进一步加强对所购买公共服务的监督管理，洪江市采用了三方管理的机制，全程监管此项惠民工程的落地实施，由财政部门、主管部门、两家保险公司的怀化市分公司共同监督。多方审核监督比政府一方更严格也更专业，从而确保资金安全。项目开办至今，共查出虚假赔案或赔偿范围以外案件357起，拒赔金额596万元。例如，2018年5月,人保财险洪江支公司接到一宗异地意外案件补偿业务，参保人员夏某在深圳打工时意外坠楼受伤，初步核实后发现此案存在疑点，该公司立即联系人保财险深圳市分公司协助调查，协调深圳分公司组织巡查力量前往事发地核实情况。随后，人保财险洪江支公司委派2位名医疗巡查人员前往深圳进一步开展调查，查出此案件属于拒赔范围，拒赔金额15万元。。

四、项目体会及完善措施

（一）项目体会

受医保领域发展不平衡、不充分以及全民医保下人民群众健康需求日益增长等因素影响，洪江市大病保险与意外医疗保险制度运行仍需进一步完善、健全。

1.

信息不对称，医疗巡查工作有待加强。

2.“

一站式

”

即时结算制度有待进一步完善。

3.

专业承办优势发挥受限。

4.

保障标准还有提高空间。

5.

承办服务需要规范优化。

（二）

完善措施

1.

优化大病保险的经办条件。

2.

建立统一的社会医疗保险综合服务平台。